廣州醫(yī)保定點新政策大盤點
廣州醫(yī)保定點新政策大盤點
由于廣州職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌新政策的調(diào)整，普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理與待遇均有所變化。接下來就和學習啦小編一起去看看廣州醫(yī)保定點新政策吧。
廣州醫(yī)保定點政策
一是2015年4月1日起，新辦理門診選點手續(xù)的職工醫(yī)保參保人員必須在選定“小點”后，方能辦理“大點”的選定手續(xù)。即職工醫(yī)保參保人員應(yīng)當在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中，選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)(即“小點”)作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu);在選定后“小點”后，可以在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機構(gòu)(即“大點”)作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)院。
二是目前已選“大點”而未選“小點”的職工醫(yī)保參保人，2015年4月1日后仍可在“大點”記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診支付比例結(jié)算，即仍可享受45%的報銷待遇。市醫(yī)保局還補充說明到，期間，若符合條件需變更“大點”的參保人，也須在先選定“小點”后，才可以改“大點”。
廣州定點醫(yī)保的辦理
一種情況是，在新社保年度，未在原選定醫(yī)院進行普通門(急)診就醫(yī)的，參保人可攜帶醫(yī)保卡到擬選定醫(yī)院的指定辦理部門，填寫登記表辦理改點手續(xù)。參保人也可攜帶醫(yī)?？ㄖ苯拥绞嗅t(yī)保局8個直屬分局中的任何1個分局辦理。
另外一種情況是，在新社保年度，已在原選定醫(yī)院進行了普通門(急)診就醫(yī)，但又想改選其他醫(yī)院的。這種情形如果需要改選其他醫(yī)院的，必須符合如下條件方可改點：參保人發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動，或者因定點醫(yī)療機構(gòu)資格變化等情形需變更“選定醫(yī)院”。參保人須持醫(yī)療保險卡、《登記卡》及以上變動情形的有關(guān)資料到市醫(yī)保局任一直屬分局辦理變更手續(xù)。選點變更即時起生效，參保人可按規(guī)定在新選定的醫(yī)療機構(gòu)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
定點醫(yī)保的辦理說明
(1)辦理定點有什么用?
在定點醫(yī)院看普通門(急)診，職工醫(yī)保每月最高報銷300元，居民醫(yī)保每年最高報銷1000元。
(2)哪些人群能定點我院?
參加廣州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的在職人員、退休人員、靈活就業(yè)人員，或參加廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的未成年人及在校學生，可定點1個大醫(yī)院1個小醫(yī)院，我院屬于大醫(yī)院。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的非從業(yè)人員及老年居民只能定點1家小醫(yī)院，無法定點我院。
(3)定點我院前要做什么?
按政策規(guī)定，在辦理定點我院前，需先辦理定點1家小醫(yī)院。(金沙洲內(nèi)的小醫(yī)院有金沙街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、金沙街沙鳳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等)
(4)已定點其他大醫(yī)院，怎么改點?
以前已定點其他大醫(yī)院，但未發(fā)生過門診統(tǒng)籌費用記賬的，可隨時改點我院。其中屬于職工醫(yī)保的則只要7月1日后未在原醫(yī)院發(fā)生門診統(tǒng)籌費用記賬，即可改點我院。
不符合以上改點條件的，如符合“戶口遷移、居住地變化、工作單位變動、學籍改變、轉(zhuǎn)學升學 “等情形，可攜帶相關(guān)證明資料去各區(qū)醫(yī)保局業(yè)務(wù)窗口申請改點我院。
(5)定點一次持續(xù)多長時間?
定點一次將持續(xù)一個醫(yī)保年度，新年度不需改點其他醫(yī)院的，在原定點醫(yī)院繼續(xù)就診將自動續(xù)點，無需辦理任何手續(xù)。
(6)實在無法定點我院的，如何看門診?
對于患高血壓病、冠心病、糖尿病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、癲癇、肝硬化(失代償期)、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病等14種慢性疾病的參保人，可在我院相應(yīng)?？崎T診申請門慢待遇，每月可最高記賬：職工醫(yī)保150元/病種，居民醫(yī)保50元/病種。已在其他醫(yī)院申辦過的，可直接使用，無需重復辦理。
(7)住院要定點嗎?
醫(yī)保定點只針對普通門(急)診待遇，普通住院無需定點。
廣州職工醫(yī)保新規(guī)定
一、廣州職工醫(yī)保門診只選大醫(yī)院定點將沒有報銷
廣州市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的門診待遇享受方案進行調(diào)整。從4月1日開始，職工醫(yī)保參保人欲享受每月300元的藥費檢查費用，如只選大醫(yī)院定點，將無法享受待遇。參保人必須在基層醫(yī)院選定“小點”后才能選二甲與三甲醫(yī)院的“大點”。
二、社區(qū)醫(yī)院看病最高能報80%
1、基層選點醫(yī)療機構(gòu)(社區(qū)醫(yī)院“小點”)的就醫(yī)統(tǒng)籌基金支付比例由原來的75%提高為80%。
2、經(jīng)小點轉(zhuǎn)診其他選點醫(yī)療機構(gòu)(二甲、三甲醫(yī)院“大點”)的就醫(yī)統(tǒng)籌基金支付比例由原來的50%提高為55%。
3、未經(jīng)小點轉(zhuǎn)診直接到其他選點醫(yī)療機構(gòu)就診的就醫(yī)統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)為45%。
同時，醫(yī)保基金每月最高支付的門診待遇上限依然是300元。每月最高支付限額當月有效，不滾存、不累計。參保人員在住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇;參保人員享受門診特定項目、門診指定慢性病社會醫(yī)療保險待遇的部分，普通門診統(tǒng)籌金不再重復支付。
三、已經(jīng)在定點醫(yī)院發(fā)生門診統(tǒng)籌費用的，不可再更改定點醫(yī)院
參保人如果在定點醫(yī)院看病、取藥、進行結(jié)賬等，發(fā)生統(tǒng)籌門診費用，原則上在一個年度內(nèi)是不可以再次更改定點醫(yī)院了，如果完全沒有，可以直接到新的定點醫(yī)院定點。
四、指定?？漆t(yī)院就醫(yī)無需“選點”也可報45%
根據(jù)門診統(tǒng)籌新政的規(guī)定，未經(jīng)基層選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他選定醫(yī)療機構(gòu)和指定專科醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)統(tǒng)籌基金的支付比例為45%。
五、過渡期內(nèi)職工醫(yī)保報銷仍按舊政策
普通門診統(tǒng)籌選點須先選“小點”，再選“大點”。參保人員應(yīng)當在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中，選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)(俗稱“小點”)作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
新辦理或是取消長期異地就醫(yī)手續(xù)的，都是次月1日生效。
對于上述規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保于2015年1月1日起執(zhí)行。職工醫(yī)保則在2015年1月1日至2015年3月31日期間實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策“過渡措施”，過渡期內(nèi)參保人的門診選點按原政策執(zhí)行。在過渡期內(nèi)，已選“大點”而未選“小點”的職工醫(yī)保參保人，2015年4月1日后仍可在“大點”記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診支付比例結(jié)算，且在選定“小點”前不可變更“大點”;2015年4月1日起，新辦理門診選點手續(xù)的參保人員必須在選定“小點”后，方能辦理選定“大點”的選點手續(xù)。
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