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    2023渣土運(yùn)輸合同標(biāo)準(zhǔn)樣式

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    2023渣土運(yùn)輸合同標(biāo)準(zhǔn)樣式【五篇】

    關(guān)于渣土運(yùn)輸合同有哪些?依法成立的合同,受法律保護(hù),僅對(duì)當(dāng)事人具有法律約束力,但是法律另有規(guī)定的除外。今天的小編給大家分享了2023渣土運(yùn)輸合同標(biāo)準(zhǔn)樣式【五篇】,希望能幫到你。

    2023渣土運(yùn)輸合同標(biāo)準(zhǔn)樣式

    2023渣土運(yùn)輸合同標(biāo)準(zhǔn)樣式精選篇1

    發(fā)包方:(以下簡(jiǎn)稱甲方)

    承包方:(以下簡(jiǎn)稱乙方)

    按照《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》及其他相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,制定以下條款:

    一、工程概況

    1、工程名稱:1—3工區(qū)土方運(yùn)輸

    2、工程地點(diǎn):挖方區(qū)—填方區(qū)

    3、工期:15天(有效工作日)

    二、工程量及單價(jià)

    1、土方運(yùn)輸總量約

    2、運(yùn)輸單價(jià)

    三、結(jié)算方式

    1、甲方依據(jù)乙方每日的運(yùn)頭數(shù),以三聯(lián)單開出票據(jù),待土方運(yùn)輸結(jié)束后,乙方憑三聯(lián)單據(jù)按實(shí)結(jié)算。

    2、甲方在土方運(yùn)輸結(jié)束后的兩天內(nèi),一次性付清運(yùn)輸費(fèi)用。

    3、若乙方在運(yùn)輸過(guò)程中,發(fā)生車輛故障維修時(shí),甲方可支付壹萬(wàn)元費(fèi)用進(jìn)行救急之用。

    四、甲、乙雙方的權(quán)利與義務(wù)

    1、乙方有權(quán)要求甲方對(duì)挖填方區(qū)的取土點(diǎn)和倒土點(diǎn)提前進(jìn)行技術(shù)交

    2、乙方在完成土方運(yùn)輸任務(wù)后,有權(quán)要求甲方在兩個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算,若逾期一天,按總費(fèi)用的5%支付違約金。

    3、挖方區(qū)的便道出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p壞時(shí),甲方有義務(wù)及時(shí)進(jìn)行維修。

    4、乙方必須服從甲方的工作休息時(shí)間安排。

    5、乙方在運(yùn)輸過(guò)程中發(fā)生的一切安全責(zé)任均由乙方自行承擔(dān)。

    6、乙方必須保證甲方的施工計(jì)劃實(shí)施,每天不少于10輛運(yùn)輸車,并不得隨意調(diào)走,若發(fā)現(xiàn)一次,甲方有權(quán)按1000元/車進(jìn)行處罰。(車輛發(fā)生故障除外)。

    7、若乙方在運(yùn)輸票據(jù)中弄虛作假,一經(jīng)甲方查實(shí)后,假一罰十,并從結(jié)算總費(fèi)用中扣除。

    8、合同簽訂后,乙方不得以任何理由中途退場(chǎng),否則前期運(yùn)輸?shù)馁M(fèi)用按60%結(jié)算。

    五、其他

    1、未盡事宜雙方協(xié)商解決,或訴至人民法院進(jìn)行裁決。

    2、本合同經(jīng)甲乙雙方簽字生效,雙方各執(zhí)一份。

    甲方(公章):_________

    法定代表人(簽字):_________

    _________年____月____日

    乙方(公章):_________

    法定代表人(簽字):_________

    _________年____月____日

    2023渣土運(yùn)輸合同標(biāo)準(zhǔn)樣式精選篇2

    甲方:

    乙方:

    經(jīng)甲乙雙方協(xié)商簽定如下協(xié)議;

    1、服務(wù)地址:朝陽(yáng)區(qū)十八里店大羊坊路(新亞中學(xué)——首都聯(lián)大歌舞劇院分院)

    2、服務(wù)內(nèi)容:施工現(xiàn)場(chǎng)渣土清理外運(yùn)

    3、服務(wù)價(jià)格:200元/車

    4、付款方式:工種結(jié)束一次結(jié)清

    5、服務(wù)承諾:乙方在清運(yùn)工程中不得污染環(huán)境,在運(yùn)輸過(guò)程中乙方應(yīng)充分老虎遮蓋封閉,確保無(wú)遺灑,如發(fā)生以上情況,造成政府有關(guān)部門的罰款,由乙方承擔(dān),乙方要自行辦理相應(yīng)渣土運(yùn)輸及消納等證件,確保甲方運(yùn)輸需要。

    6、此協(xié)議未盡事宜,由雙方協(xié)商解決。

    7、此協(xié)議一式叁份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字蓋章后生效。

    甲方(公章):_________

    乙方(公章):_________

    法定代表人(簽字):_________

    法定代表人(簽字):_________

    _________年____月____日

    _________年____月____日

    2023渣土運(yùn)輸合同標(biāo)準(zhǔn)樣式精選篇3

    發(fā)包人(全稱):____________(以下簡(jiǎn)稱甲方)

    承包人(全稱):____________(以下簡(jiǎn)稱乙方)

    甲方施工工程項(xiàng)目產(chǎn)生的建筑垃圾(渣土)需要外運(yùn)處置,特將本工程項(xiàng)目建筑垃圾(渣土)外運(yùn)(場(chǎng)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn))承包給乙方。為確保本工程項(xiàng)目順利進(jìn)行,運(yùn)輸符合都______市相關(guān)規(guī)定,根據(jù)《_____》及相關(guān)法律、法規(guī),明確甲、乙雙方職責(zé),在平等自愿、公平公正、誠(chéng)實(shí)守信的基礎(chǔ)上,經(jīng)雙方友好協(xié)商,達(dá)成一致,簽訂如下合同:

    第一條工程項(xiàng)目地址:

    第二條工期

    本工程項(xiàng)目建筑垃圾(渣土)運(yùn)輸部分預(yù)計(jì)______天,從______年______月______日至______年______月______日。

    第三條單價(jià)、總方量

    合同簽署前,由雙方代表根據(jù)甲方提供有關(guān)施工圖紙,交換現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)高,經(jīng)測(cè)算,暫定土方量為______立方米,運(yùn)輸完畢后按實(shí)際運(yùn)輸單據(jù)結(jié)算。

    土方運(yùn)輸,按車計(jì)算(每車每趟至少裝載建筑垃圾(渣土)20立方米),每車單價(jià)為______元。

    第四條結(jié)算及付款方式

    1、每車運(yùn)輸均應(yīng)填寫結(jié)算票(一式三份甲、乙雙方各存一份,存根一份),結(jié)算票上必須完整填寫運(yùn)輸日期、工程項(xiàng)目名稱、運(yùn)輸公司名稱、運(yùn)輸_____車牌號(hào)、核載方量(單位:m)、運(yùn)輸距離。并由工程工地負(fù)責(zé)人、運(yùn)輸_____司機(jī)、負(fù)責(zé)人簽名。結(jié)算票必須字跡清晰,如無(wú)法識(shí)別、涂改、偽造,則票據(jù)無(wú)效。雙方以建筑垃圾(渣土)運(yùn)輸結(jié)算票(以下簡(jiǎn)稱結(jié)算票)作為結(jié)算憑證,本工程項(xiàng)目建筑垃圾(渣土)運(yùn)輸部分結(jié)束后,實(shí)際方量按實(shí)際結(jié)算票數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)算,如結(jié)算票與估計(jì)方量不一致,則以結(jié)算票為準(zhǔn)。本工程項(xiàng)目建筑垃圾(渣土)運(yùn)輸完工后,由乙方根據(jù)結(jié)算票作出工程決算書交由甲方進(jìn)行核對(duì)、結(jié)算,甲方應(yīng)在七個(gè)工作日內(nèi)完成,若甲方逾期不完成的,則視為對(duì)決算書沒(méi)有異議,該決算書作為最后決算依據(jù)。

    2、竣工時(shí)間以甲方提供開工時(shí)間和竣工時(shí)間為準(zhǔn),該工程自進(jìn)場(chǎng)運(yùn)輸日期起(從______年______月______日至______年______月______日止,共計(jì)______天)時(shí)間期滿后無(wú)能該工地是否竣工都視為乙方的運(yùn)輸任務(wù)竣工,并一次性支付完所有款項(xiàng)。

    3、簽訂合同之時(shí),甲方需按本合同第三條所定價(jià)格和土方總量向乙方支付總價(jià)款的20%計(jì)(人民幣):______元,大寫(人民幣):____________作為預(yù)付款。乙方收到預(yù)付款后,根據(jù)甲方提供施工進(jìn)度計(jì)劃安排_(tái)____進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。

    4、決算后三日內(nèi),甲方應(yīng)付清所有款項(xiàng),逾期支付的每日按所欠款項(xiàng)總額的3‰收取違約金,直到甲方付清為止。

    5、為保證合同的順利履行,合同簽訂之時(shí),甲方須向乙方支付履約保證金(人民幣)______元,大寫(人民幣):____________元。

    7、甲方不得擅自安排乙方之外的_____到甲方施工地進(jìn)行運(yùn)輸建筑垃圾(渣土),如乙方發(fā)現(xiàn)甲方有乙方之外的_____到施工地運(yùn)輸建筑垃圾(渣土),視為甲方根本違約,乙方有權(quán)對(duì)該工地停工并要求甲方全額支付該工程已完成或未完的運(yùn)輸費(fèi)用,并承擔(dān)違約責(zé)任,違約金按合同總價(jià)3%計(jì)收),因此給乙方造成的一切損失由甲方承擔(dān)。

    8、乙方辦理的建筑垃圾(渣土)運(yùn)輸通行證線路,甲方必須遵照乙方通行線路運(yùn)輸,甲方不得私自更改乙方指定的線路運(yùn)輸,否則將全額扣除履約保證金。

    第五條甲、乙雙方的權(quán)利、義務(wù)

    1、甲方需提前七天向乙方提供施工進(jìn)度計(jì)劃和有關(guān)施工圖紙,并且甲方在運(yùn)輸前做好地下管線、管網(wǎng)、地溝等所有設(shè)施設(shè)備的防護(hù)措施,否則在乙方運(yùn)輸過(guò)程中造成損壞,且全部由甲方負(fù)責(zé);雙方并在現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)高交接,乙方必須按照甲方的施工進(jìn)度計(jì)劃,安排建筑垃圾(渣土)運(yùn)輸?shù)仁乱耍_保工程運(yùn)輸?shù)捻樌\(yùn)行。

    2、甲方負(fù)責(zé)施工作業(yè)場(chǎng)地打圍,基坑按設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范支護(hù),并在乙方進(jìn)場(chǎng)施工前清理場(chǎng)內(nèi)障礙物、場(chǎng)內(nèi)施工便道,場(chǎng)內(nèi)排水、地下室降水,提供夜間施工的照明設(shè)備及運(yùn)輸_____出場(chǎng)時(shí)所需的沖洗設(shè)施和_____沖洗,道路硬化、進(jìn)出口棕墊鋪設(shè)等,解決工地周邊有關(guān)事宜。必須做到作業(yè)面內(nèi)工完場(chǎng)清,保持施工現(xiàn)場(chǎng)與作業(yè)面的整潔,文明運(yùn)輸。

    3、甲方必須提供相應(yīng)設(shè)施和人員確保乙方一切人員、_____在施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)的安全,安排專職的工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)工地相關(guān)事宜,配合乙方運(yùn)輸并確認(rèn)結(jié)算單、決算書。

    4、甲方工程進(jìn)度將出現(xiàn)較大幅度調(diào)整時(shí),應(yīng)及時(shí)以書面形式通知乙方。因以下原因造成工期延誤,可相應(yīng)順延。如因一方的原因?qū)е卵悠谠斐蓳p失的,責(zé)任方需賠償受損方相應(yīng)損失(原因?yàn)椴豢煽沽Φ某?。

    (1)甲方工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)更改導(dǎo)致停工。

    (2)甲方工程項(xiàng)目進(jìn)展造成乙方_____無(wú)法運(yùn)輸或施工。

    (3)連續(xù)下雨超過(guò)4小時(shí)等惡劣氣候或其它不可抗力因素。

    5、甲方在乙方協(xié)助下于施工前7日辦理《建筑垃圾(渣土)處置合同》,并將這兩證提供給乙方辦理用于安排運(yùn)行路線、時(shí)段的`《______市建筑垃圾(渣土)運(yùn)輸合同》及通行證。

    6、乙方負(fù)責(zé)辦理有關(guān)建筑垃圾(渣土)外運(yùn)的一切相關(guān)手續(xù),費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

    7、乙方必須自帶運(yùn)輸所需的設(shè)備_____并配備相應(yīng)人員,按照______市城鄉(xiāng)建設(shè)局及相關(guān)管理部門對(duì)該工程項(xiàng)目建筑垃圾(渣土)運(yùn)輸所規(guī)定的時(shí)間、行駛路線以及運(yùn)輸建筑垃圾(渣土)到指定場(chǎng)所。

    8、乙方應(yīng)做到參運(yùn)_____車況良好,密閉裝置完好,建筑垃圾裝載適度,保持_____能夠密閉完好,凈車出場(chǎng),隨車攜帶《建筑垃圾(渣土)運(yùn)輸材料通行證》,并需確保_____在運(yùn)輸過(guò)程中無(wú)“滴、撒、漏”等問(wèn)題。如因_____“滴、撒、漏”而影響環(huán)境衛(wèi)生、_____無(wú)證參運(yùn)、私自不按指定路線或_____資質(zhì)不合格等,被相關(guān)管理部門停運(yùn)或被執(zhí)法部門扣車、罰款等處罰,由乙方負(fù)責(zé)處理,其損失由乙方承擔(dān),與甲方無(wú)關(guān)。

    9、甲方不可將生活垃圾、工業(yè)垃圾和有毒有害垃圾直接或間接混入建筑垃圾(渣土),一經(jīng)發(fā)現(xiàn)造成的后果均由甲方負(fù)責(zé)。

    10、乙方參運(yùn)人員應(yīng)遵守交通規(guī)則,發(fā)生交通違章和事故等一切費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān),由此引起的債權(quán)、債務(wù)亦由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。

    11、乙方必須配合甲方現(xiàn)場(chǎng)施工人員的合理安排。

    12、雙方各自負(fù)責(zé)己方生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的一切責(zé)任及相關(guān)費(fèi)用,各自負(fù)責(zé)己方生產(chǎn)安全,如在本合同涉及的生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生安全事故,則由當(dāng)事方承擔(dān)責(zé)任及損失并負(fù)責(zé)解決,非責(zé)任方予以配合協(xié)調(diào)。

    13、雙方各自在辦理履行本合同所需的相關(guān)證照手續(xù)時(shí),如需其他方協(xié)助的,則相關(guān)方需積極配合協(xié)助。

    第六條不可抗力

    因不可抗力造成違約的`,遭受不可抗力一方應(yīng)及時(shí)向他方通報(bào)不能履行或不能完全履行的理由,并在隨后取得有關(guān)主管機(jī)關(guān)證明后的15日內(nèi)向其對(duì)方提供不可抗力發(fā)生以及持續(xù)期間的充分證據(jù)?;谝陨闲袨椋试S遭受不可抗力的一方延期履行、部分履行或者不履行合同,并根據(jù)情況可全部免于承擔(dān)違約責(zé)任。

    本合同中的不可抗力指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況。包括但不限于:自然災(zāi)害如地震、臺(tái)風(fēng)、洪水、火災(zāi);政府行為、法律法定或其適用的變化或者其他任何無(wú)法預(yù)見(jiàn)、避免或者控制的事件。

    第七條本合同未盡事項(xiàng),可由雙方協(xié)商后簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等的法律效力,如補(bǔ)充協(xié)議與本合同存在分歧,則以補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容為準(zhǔn)。

    第八條本工程項(xiàng)目建筑垃圾(渣土)運(yùn)輸處置部分完工,全部款項(xiàng)結(jié)清,履約保證金全額返還后自行終止。

    第九條本合同壹式肆份,甲、乙雙方各持貳份,自簽字蓋章生效。

    第十條備注:

    甲方(公章):_______________

    乙方(公章):_______________

    法定代表人(簽字):_________

    法定代表人(簽字):_________

    _________年______月______日

    _________年______月______日

    2023渣土運(yùn)輸合同標(biāo)準(zhǔn)樣式精選篇4

    發(fā)包人(全稱): (以下簡(jiǎn)稱甲方)

    承包人(全稱):(以下簡(jiǎn)稱乙方)

    甲方因工程項(xiàng)目而產(chǎn)生的渣土需要外運(yùn),甲方將該項(xiàng)渣土外運(yùn)承包給乙方。為了確保工程的順利進(jìn)行,明確雙方職責(zé),現(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,訂立如下條款, 以資共同信守執(zhí)行:

    一、工程地址:

    二、工程量的核定及單價(jià):

    合同簽署前,由雙方代表根據(jù)甲方提供有關(guān)施工圖紙,交換現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)高,經(jīng)測(cè)算,暫定土方量為100萬(wàn)立方米,運(yùn)輸完畢后按實(shí)際發(fā)生量結(jié)算。

    土方外運(yùn),乙方按照甲方指定的地址進(jìn)行堆放,按車箱容量以每方/每公里

    四、工期:。

    1、乙方必須按照甲方的施工進(jìn)度計(jì)劃,安排土方運(yùn)輸?shù)氖┕ろ樞?,工期按甲方施工進(jìn)度確定。

    2、因以下原因造成工期延誤,經(jīng)甲方代表確認(rèn),工期相應(yīng)應(yīng)延期:

    ①、相關(guān)職能部門因管理需要,要求停運(yùn)或停止施工。

    ②、甲方工程項(xiàng)目進(jìn)展造成乙方車輛無(wú)法運(yùn)輸或施工。

    ③、大雨等惡劣氣候或其它不可抗力因素。

    ④、經(jīng)甲方代表同意工期順延的其他情況。

    五、付款方式:

    1、在合同簽署生效后,乙方根據(jù)甲方的要求安排車輛進(jìn)場(chǎng)作業(yè),按工程進(jìn)度十天為小結(jié),支付乙方80%的進(jìn)度款。

    2、工程完工,甲方和乙方根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放的渣土票核定工程量,按有關(guān)約定在15天內(nèi)辦理結(jié)算。

    六、甲方工作范圍及承擔(dān)責(zé)任:

    1、及時(shí)向乙方交付有關(guān)施工圖紙的施工組織設(shè)計(jì),協(xié)助乙方考察現(xiàn)場(chǎng)。

    2、在乙方進(jìn)場(chǎng)施工前,甲方負(fù)責(zé)清理場(chǎng)內(nèi)障礙物、場(chǎng)內(nèi)排水、提供夜間施工的照明設(shè)備。

    3、甲方負(fù)責(zé)施工作業(yè)場(chǎng)地硬化和圍擴(kuò)。

    4、現(xiàn)場(chǎng)配備專業(yè)管理人員配合乙方施工并協(xié)調(diào)工地工作。

    5、工程進(jìn)度將出現(xiàn)較大幅度凋整時(shí),應(yīng)及時(shí)通知乙方。

    6、負(fù)責(zé)解決工地周邊有關(guān)事宜。

    七、乙方工作范圍及承擔(dān)的責(zé)任

    1、辦理有關(guān)土方方開挖外運(yùn)的一切手續(xù),費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

    2、因乙方人為原因,對(duì)施工中的建筑物、可視設(shè)施造成的損失由乙方賠償。

    3、因車輛滴、撒、漏而影響環(huán)境衛(wèi)生、現(xiàn)場(chǎng)文明和車輛運(yùn)輸安全等問(wèn)題所發(fā)生的一切糾紛,均由乙方和有關(guān)部門聯(lián)系協(xié)調(diào),自行解決,并承擔(dān)因糾紛產(chǎn)生的所有相關(guān)費(fèi)用。

    4、乙方必須配合甲方現(xiàn)場(chǎng)施工人員的合理安排,

    5、乙方所有的施工機(jī)具及人員由乙方自行安排。

    八、其它約定:乙方以上價(jià)格不含稅費(fèi)。

    九、本合同一式二份,合同由雙方代表簽字蓋章后生效,本協(xié)議合同如有未盡事宜,雙方按有關(guān)規(guī)定協(xié)商解決。

    十、補(bǔ)充條款:

    甲方(公章):_________

    乙方(公章):_________

    法定代表人(簽字):_________

    法定代表人(簽字):_________

    _________年____月____日

    _________年____月____日

    2023渣土運(yùn)輸合同標(biāo)準(zhǔn)樣式精選篇5

    發(fā)包方(甲方):__________________

    承包方(乙方):__________________

    乙方身份證號(hào)碼:__________________

    現(xiàn)________________有限公司(以下簡(jiǎn)稱甲方)將__________路工程石渣運(yùn)輸委托給乙方施工(以下簡(jiǎn)稱乙方),根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,在相互平等、互惠互利的基礎(chǔ)上,經(jīng)雙方共同協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議:

    一、合同單價(jià)及計(jì)量方式

    1、合同單價(jià):__________________縣_________路(工業(yè)園運(yùn)至升平路)石渣,合同單價(jià)18。8元/噸(單價(jià)已含稅、材料、運(yùn)輸費(fèi)用等),工程量6500噸,合同總價(jià)122200元;

    2、計(jì)量方式:按實(shí)際拉運(yùn)總噸數(shù)計(jì)算(每車以過(guò)磅的凈重為準(zhǔn),過(guò)磅費(fèi)用由甲方支付)。每次拉運(yùn)后由雙方管理人員簽名確認(rèn)數(shù)量及拉運(yùn)日期,每月26號(hào)前匯總再次確認(rèn)。

    二、工程進(jìn)度及勞動(dòng)力約定:

    施工日期為3個(gè)日歷天。計(jì)劃開工日期(_________年_________月_________日),具體以第一天進(jìn)場(chǎng)計(jì)算,計(jì)劃竣工日期(20__年11月18日)計(jì)劃施工日歷天數(shù)不變

    三、付款方式:

    1、每月最后一天前雙方確認(rèn)當(dāng)月發(fā)生總工程量及當(dāng)月總工程款,甲方須在次月25號(hào)前支付乙方方該筆工程款。

    2、工程款確認(rèn)方式:已確認(rèn)的工程量(單位:_________噸)×單價(jià)(單位:_________元/噸)。

    3、支付方式:以開具工資單形式支付。

    四:雙方責(zé)任及義務(wù):

    1、甲方負(fù)責(zé)填好運(yùn)輸?shù)缆罚_保運(yùn)輸質(zhì)量;

    2、乙方負(fù)責(zé)派車裝運(yùn),負(fù)責(zé)裝運(yùn)車的運(yùn)輸費(fèi),確保完成甲方進(jìn)度要求;

    五、其它補(bǔ)充條款:

    以上條款雙方均無(wú)異議,未盡事宜雙方應(yīng)友好協(xié)商,如協(xié)商不成,則向項(xiàng)目所在地人民法院提起訴訟。

    此協(xié)議一式兩分,甲乙雙方各執(zhí)一份,甲乙雙方同意按以上細(xì)則執(zhí)行。

    發(fā)包人:__________________

    承包人:__________________

    法定代表人:__________________

    法定代表人:__________________

    日期:__________________

    日期:__________________

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